Печат

Предговор 

Повечето хора знаят много малко или почти нищо за клиничните изпитвания, тяхната цел как да ги открият или за принципа, по който те се провеждат. Този недостиг на информация вероятно е причината за това, онкоболните пациенти не се участват в клинични изпитвания, и за това че лекарите не ги предлагат достатъчно често като терапевтична възможност.

Изпитване върху 6 000 онкоболни пациенти в САЩ показва, че 85% от тях не знаят какво са клиничните изпитвания или не са сигурни, че участието в клинични изпитвания за тях е било терапевтична възможност. В същото време 75% казват, че ако са знаели навреме биха поискали да бъдат включени в клиничното изпитване. Причините, поради които пациентите не са били включвани в клинични изпитвания са: тяхната увереност, че „новото, изпитваното” лекарство би се оказало по-неефективно от лечението, което по принцип получават; опасението им, че биха получили плацебо; опасението, че се отнасят с тях като с „опитни мишки”.

От друга страна пациентите, които са участвали в клинични изпитвания са изключително доволни: 97% са заявили, че отношението към тях е било с високо уважение и че оценяват лечението, което са получили като „добро” или „отлично”. Въпреки началните им опасения, че ги ползват за „опитни мишки”, истината е, че лечението, което са получавали е било най-доброто възможно, и те са били наблюдавани по-стриктно от останалите пациенти.

Повечето от днешните най-ефективни възможности за лечение на рака са въведени именно чрез клинични изпитвания. Благодарение на предишни клинични изпитвания много пациенти живеят по-дълго. В допълнение към това реанимационните грижи значително са се подобрили и страничните ефекти на химиотерапията, които често са плашещи за пациентите и техните семейства, са по-малко и могат да бъдат по-добре контролирани.

Тази брошура дава информация, която да Ви помогне да решите дали бихте желали да участвате в клинично изпитване. Тя разяснява важността на клиничните проучвания, как се провеждат и описва правата и сигурността на пациентите, участващи в клинични изпитвания.

Резултатите от международните клинични изпитвания са от изключителна важност за всички онкоболни по света. Международната конференция „Клинични изпитвания: какво трябва да знаят онкоболните” (20.04.2007г., Рим) бе организирана в рамките на проект взаимно провеждан от Националния здравен институт на Италия и Италианската асоциация на онкоболните и техните семейства (AIMaC). Целта на проекта е да развие нови начини и средства за предоставяне на информация относно клиничните изпитвания. Конференцията бе посетена от най-изтъкнатите институции, ангажирани в проучванията и лечението на раковите заболявания, като: Италианската лекарствена агенция (AIFA), Европейската агенция по лекарствата (EMEA), Националния здравен институт САЩ (NIH) и Световната здравна организация (СЗО), които допринесоха за изготвянето на тази брошура.

Увод

Тази поредица от статии е предназначена за болни и страдащи от рак, техните семейства и близки, които се грижат за тях,

Тя е разделена на 4 части, всяка от които отговаря на един от главните въпроси на онкоболните и техните семейства, свързани с клиничните изпитвания:

1.         Какво представляват клиничните изпитвания?

2.         Как се провеждат клиничните изпитвания? Как мога да участвам?

3.         Трябва да ли да участвам в клинично изпитване?

4.         Как да получа информация за клинични изпитвания?

Първите две части предоставят обща информация относно важната роля на клиничните изпитвания за подобряване на лечението на онкоболните. Третата част ще Ви помогне да разберете предимствата и недостатъците на участието в клинично изпитване. Тя ще Ви разясни правата като пациент и гаранциите, осигуряващи Вашата сигурност. Последната четвърта част описва начини да се включите в клинично изпитване.

Част 1

Какво представляват клиничните изпитвания?

Клиничните изпитвания са научни изследвания, които тестват нови лекарства при хора болни от рак. Търсенето на нови лекарства започва в лабораториите, където учените развиват и тестват своите нови идеи. Ако някой от подходите изглежда обещаващ, той може да бъде тестван върху животни, за да се види, как въздейства върху рака на живо същество, и дали води до някакви вредни ефекти. Само след дълъг период на тестване в лабораториите едно ново лекарство може да бъде проучвано върху хора, за да се разбере неговата безопасност и ефективност. Клиничното изпитване е последният етап от един дълъг и внимателен процес на изследване върху рака, чиято цел е да намери по-добро лечение, удължи живота на пациентите и да подобри качеството им на живот.

! Освен нови лекарства, клиничните изпитвания тестват също нови подходи в хирургията, лъчелечението или комбинация от подходи.

Видове клинични изпитвания

Клиничните изпитвания имат различни цели, разпростиращи се от профилактиката през диагностиката до лечението на рака:

Изследвания върху палиативните грижи: отнасят се до това как да се лекуват страничните ефекти, да се намали тежестта на заболяването и да се предостави социална и психологическа помощ на онкоболните.

! Съществуват различни видове клинични изпитвания. Тази брошура се отнася главно за клиничните изпитвания, които тестват нови лекарства.

Защо са важни клиничните изпитвания?

Клиничните изпитвания допринасят за нашето разбиране и напредък в лечението на рака. Те пренасят резултатите от биомедицинските изследвания в клиничната практика и лечението на онкоболните. Най-модерните и на-ефективни методи за лечение на рак, използвани в момента, които наричаме стандартно лечение (златен стандарт) се базират на резултати от предишни клинични изпитвания.

Стандартно лечение: валидизиран метод на лечение, считан за най-добрия наличен в момента.

Пациентите, които участват в клинични изпитвания получават най-новото лечение от експертите в областта на лечението на рака. Те получават или ново лекарство, което се тества, или най-доброто налично стандартно лечение за тяхното заболяване. Разбира се, няма гаранция за това, дали новото или стандартното лечение ще даде по-добри резултати. Едно ново лечение би могло също да крие и неизвестни рискове. Но ако новото лечение докаже, че е по-ефективно, от стандартното, пациентите, участващи в клиничното изпитване ще бъдат първите, които ще изпитат неговата полза.

! Клиничните изпитвания са важни за разработването на нови методи на лечение на рака.

Прогресът в лечението на рака се постига посредством клинични изпитвания

Клинчините изпитвания дадоха възможност да бъде постигнат значителен напредък в развитието на нови методи в лечението на рака. Някои примери за такъв напредък (хронична милоидна левкемия, рак на млечната жлеза, рак на шийката на матката) са дадени на кратко по-на долу.

Хронична милоидна левкемия (ХМЛ): резултатите от клинични изпитвания, публикувани през 2000 г. революционизираха лечението на тази болест. Лекарството иматиниб, по-добре познато под търговското име Gleevec®, силно подобри лечението и намали страничните ефекти. Този метод на използване на молекули, насочени изключително срещу раковите клетки, сега се тества при редица други видове рак. 

Рак на гърдата: клинични изпитвания показаха, че в ранните стадии на заболяването съхраняващото хирургично лечение (квадрантектомия), последвано от лъчелечение има същия ефект върху преживяемостта като по-радикалната хирургична намеса, използвана в миналото.

Рак на маточната шийка: пет големи клинични изпитвания показаха, че химиотерапия, включваща лекарството Цисплатин, комбинирана с лъчелечение подобрява преживяемостта. В миналото този вид рак се лекуваше с хирургия, последвана от лъчелечение, или само с лъчелечение, ако хирургията е противопоказна.

Странични ефекти: отрицателни ефекти на дадено лекарство, което атакува също и нормалните клетки на организма. Те не могат да бъдат отделени от ползата от лекарството.

Квадрантектомия: хирургично отстраняване на част от тъканта на млечната жлеза (обикновено един квадрант, от където идва името) заедно с част от заобикалящата го здрава тъкан.

Как се провеждат клиничните изпитвания? Как мога да взема участие?

В клинични изпитвания пациентите получават изследвано лекарство и лекарите наблюдават и анализират начина, по който заболяването отговаря. Клиничните изпитвания крият известен риск за хората, участващи в тях. Всяко изпитване се характеризира с със стриктни мерки, гарантиращи защитата на пациентите и начини за предотвратяване и лечение на евентуални вреди.

Какво означава да получавам лечение в рамките на клинично изпитване?

Когато Вие решите да участвате в клинично изпитване, ще получавате лечението си в медицински център, специализиран в лечение на онкоболни. Екипът, който ще Ви лекува ще включва лекари, квалифицирани за изпитвания медицински сестри, както и други професионалисти, работещи в близко сътрудничество с лекарите, като например статистици, специалисти по обработката на данни. Ще бъдете по-подробно изследван и преглеждан от лекаря, от колкото ако не участвате в клинично изпитване. Ще следвате специален лечебен план, който ще Ви изпише лекарят. Може да Ви помолят за помощ в събирането на лична информация, например посредством попълването на дневник или определени формуляри, касаещи Вашето здраве. Като цяло ще бъдете проследявани дори след като лечението е приключило.

Как се провежда научната част от клиничното изпитване? Как са защитени пациентите?

1. Всяко клинично изпитване има структурен план (протокол), който обяснява как то работи.

Протоколът е подробен структурен план, който описва: 

Всички лекари, които участват в изпитването ще следват един и същ протокол. Въпреки това състоянието на пациента в определен момент може да принуди лекаря да направи промяна или, ако е необходимо да спре лечението, изключвайки пациента от изпитването.

В интерес на сигурността на пациентите протоколът за всяко клинично изпитване трябва да бъде одобрен от етичната комисия във всяка болница, която е център на клиничното изпитване. Етичната комисия трябва да прегледа подробно протокола, за да бъде сигурна, че изпитването е подходящо от научна гледна точка, както и да направи етична оценка, за да защити интереса на всеки пациент и да се увери във факта, че пациентите не са подложени на неоправдани или неетични рискове. Изпитване, което е неподходящо от научна гледна точка, е също така неуместно от етична гледна точка. Етичната комисия е съставена от лекари и немедици, които включват представители на пациентите, експерти по етика и право, духовници, както и фармаколози, статистици и други професионалисти.

2. Всяко клинично изпитване включва пациенти, които имат някои сходни. ключови характеристики. Включващите критерии определят характеристиките, които всички пациенти трябва да притежават, за да бъдат допуснати до изпитването. Включващите критерии са описани в протокола и се различават за различните клинични изпитвания в зависимост от научната цел. Те могат да се отнасят към възрастта, пола, вида и стадия на раковото заболяване, или към това дали онкоболни получавали предишно противораково лечение, или имащи определени придружаващи заболявания могат да участват.

Прилагането на включващи критерии е важна част от научния метод в медицината. Те осигуряват достоверността на резултатите. По време на изпитването те помагат за осигуряването на сигурността на пациента, така че хора за които има вероятност изследвания медикамент да е опасен не се излагат на риск. След, като резултатите се анализират лекарите знаят кои точно групи от пациенти имат определена полза от новото лечение, ако се докаже че то работи. Например, ново лечение може да даде добри резултати при определен вид рак, но не и при друг, или да бъде по-ефективно при мъже отколкото при жени.

! Всички клинични изпитвания трябва да съответстват със законите на Министерство на здравеопазването, които отразяват най-новите регулации издадени от Европейския съюз

3. Клиничните изпитвания в онкологията включват изследвания в три различни фази.

В повечето случаи, изследванията напредват във Фаза 3 след като лечението е показало добри резултати във Фаза 1 и 2. клиничните изпитвания Фаза 3 могат да бъдат върху стотици или дори хиляди пациенти, които са включени от различни институти на национално или международно ниво.

4. В изпитвания Фаза 3, пациентите се разпределят по случаен начин в групи, които получават или новото, или стандартното лечение.

Изследователите включват пациентите на случаен принцип или в тестваната група (съставена от пациенти получаващи новото лечение) или към контролната група (съставена от пациенти получаващи стандартното лечение). Изпитвания използващи този метод на разпределение на пациенти се наричат рандомизирани изпитвания. Рандомизацията помага да се избегне статистическата грешка, така че получените резултати да не се влияят от поведението на изследователите или други фактори несвързани с тестваното лечение.

В някои рандомизирани клинични изпитвания нито лекарите, нито пациентите знаят дали за в тестваната или контролната група. Това е друг начин да се избегне статистическата грешка, защото когато пациентите знаят кое лечение получават, начинът на реакция към лечението би могъл да бъде променен. Това може да замърси клиничното изпитване и резултатите да изглеждат по-добри, отколкото всъщност са. 

В случаи в които само пациента не знае на какво лечение е разпределен, изпитването се нарича „единично сляпо”. Когато нито пациентът, нито лекарят не знаят какво лечение се приема, изпитването се нарича „двойно сляпо”.

Рандомизираните, контролирани проучвания са т. нар. „златен стандарт” за научни изследвания в онкологията. Това означава, че резултатите от тези изпитвания представляват най-доброто доказателство, че дадено лечение работи.

Защо в клинични изпитвания Фаза 3 се сравняват различни групи на лечение?

Сравнението между сходни групи пациенти получаващи различно лечение за един и същи вид рак е начин да се осигури истинността на резултатите от изпитването и са следствие на лечението, а не случайността или други фактори. Сравняването на различни видове лечение често показва ясно кой е по-ефективен или кой има по-малко странични ефекти.

Когато не съществува стандартно лечение за някой вид или стадий рак, някой изпитвания сравняват новото лечение с плацебо. Всички възможности ще Ви бъдат разяснени преди да вземете решение за участие в изпитването.

Можете да получите повече информация от лекуващия си лекар.

Ако имате някакви въпроси относно това, как да участвате в клинично изпитване или относно това как работят клиничните изпитвания, питайте лекарите, медицинските сестри или други професионалисти, които могат да ви помогнат с такава информация.

Може да е от полза да носите тази брошура с Вас за да обсъдите по-подробно точките, които искате да ви бъдат разяснени.

Може да е от полза да знаете, че чрез участие в клинично изпитване, имате шанс да помогнете на други пациенти да получат по-добро лечение. Можете да помолите да Ви информират за резултатите от изпитването, в което участвате.

! В клинични изпитвания Фаза 3 всички пациенти получават възможно най-доброто лечение.

Трябва ли да участвам в клинично изпитване?

Това е въпрос, на който можете само Вие, вашите близки или здравните специалисти ангажирани със здравето ви да отговорят. Информацията в тази глава може да Ви помогне да помислите за възможностите и да направите своят избор.

Оценявайки положителните и отрицателните страни.

Клиничните изпитвания са добра възможност за повечето пациенти. Но те представляват възможност за лечение, която има своите положителни и отрицателни страни. Полезно е да обсъдите тези страни с вашия лекар и със семейството си.

Недостатъци

Ползи

Клиничните проучвания предлагат висококачествено лечение на онкоболните. Ако сте в проучване и не получавате новото лечение, което се тества, Вие получавате най-доброто стандартно лечение.

Вашите права, вашата защита

Преди и по време на клиничното изпитване, Вие притежавате редица права. Измежду тях са:

Едно от ключовите Ви права е правото на информирано съгласие, което е задължително по закон. Информирано съгласие означава, че трябва да ви се предостави цялата информация за клиничното изпитване преди да решите дали да участвате или не. Това включва подробности относно лечението и изследванията, които ще провеждате и възможните ползи и рискове. Лекарят или сестрата ще ви дадат формуляра на информираното съгласие, който обяснява всички ключови факти. Ако се съгласите да участвате, ще Ви помолят да подпишете информираното съгласие.

В клиничните изпитвания, процеса на получаване на информирано съгласие продължава през цялото изпитване. Например, ще Ви се дава информация при наличието на всякакви новии данни, по отношение на рисковете и ползите. Тогава могат да Ви помолят да подпишете ново информирано съгласие, ако желаете да останете в изпитването. Подписването на информирано съгласие не означава, че трябва да останете в изпитването до край. по всяко време можете да се откажете и имате възможност да изберете друга възможност за лечение.

Информирано съгласие: правото/задължението да получите цялата налична информация необходима Ви за да решите дали да получавате даден вид лечение, като напр. участието в клинично изпитване.

! Това че сте подписали информирано съгласие не означава, че не можете да напуснете клиничното изпитване във всеки един момент.

Как мога да получа информация за клинични изпитвания?

Пациентите и пациентските организации допринесоха твърде много за това да се водят открити дебати за клиничните изпитвания, което доведе до значителни промени по отношение на прозрачността и участието в дизайна и организирането на клиничните изпитвания. За съжаление все още съществуват значителни проблеми по отношение недостатъчността на информация, особено за изпитвания Фаза 1.

Пациентските организации, като източник на информация

Резултатите от клиничните изпитвания върху рака имат значение за целия свят. Пациентските асоциации заинтересовани от това да имат международно сътрудничество и координация. Предоставянето на подробна и разбираема информация на пациентите ще улесни участието им в клинични изпитвания.

Главната цел на конференцията проведена в Рим, 2007 „Клиничните изпитвания: какво трябва да знаят онкоболните” бе да събере заедно основните медицински институции (AIFA1, EMEA2, ISS3, NCI4, NCCAM5, WHO6) и пациентските организации (AIMaC, ECPC7, FAVO8) за да доведе до споделяне и публично обявяване на следната информация:

1 Италанска агенция по лекарствата, 2 Европейска лекарствена агенция, 3 Италиански институт по здравеопазване, 4Национален раков институт, САЩ, 5Национален център по нетрадиционна и алтернативна медицина, САЩ, 6 Световна здравна организация, 7 Европейска коалиция на онкоболните, 8 Италианска федерация на доброволните организации за онкологични заболявания

В Европейският съюз

EudraCT (Европейската база данни за клинични изпитвания) регистрира всички клинични изпитвания, които се провеждат от май, 2004 в 25-те страни членки на Европейския съюз. Базата с данни е конфиденциална и не е публично достъпна.

САЩ

В САЩ, Националният институт по здравеопазване (NIH) поддържа интернет страница, която постоянно се опреснява; на нея са записани всички клинични изпитвания, вкл. и Фаза 1, които се провеждат в САЩ и други страни по света. към настоящият момент (октомври, 2008) на страницата са изнесени данни за 295 клинични изпитвания провеждани в България, 107 от които набират активно пациенти.

National Institutes of Health (USA): http://clinicaltrials.gov

Някои въпроси, които можете да зададете на лекуващия си лекар

Да получат отговорите на въпросите, които имат и да направят правилните избори може да се нелека задача за онкоболните и хората грижещи се за тях. Важно е да обсъждате терапевтичните възможности с личния си лекар, с онколога, към когото вашият лекар Ви е препратил и с медицинския екип провеждащ клиничното изпитване, в което обмисляте да се включите.

Задавайте въпроси върху предоставената Ви информация преди да подпишете информирано съгласие. Когато сте добре информирани, ще може да общувате с лекуващия си лекар по възможно най-добрия начин.

Можете да водите с Вас близък или роднина, когато сте на консултация с лекаря си. Може също да е добра идея да си водите бележки върху въпросите, които Ви интересуват и се обсъждат или може да вземете диктофон за да запишете консултацията.

! Никой въпрос свързан със здравето Ви не е глупав. От изключителна важност е да разберете изцяло всички възможности, с които разполагате.

Това са някои въпроси, които е хубаво да зададете:

Изпитването:

Възможните ползи и рискове:

Вашето лечение:

Лични въпроси:

Финансови въпроси:

Други въпроси:

(Използвайте това място за да си запишете всеки въпрос, който искате да зададете на лекаря си)

...

Всеки може да помогне

Докато Вие, пациента обмисляте наличните възможности, трябва да знаете, че не сте сами. Лекарите, медицинските сестри, социалните работници, останалите онкологични пациенти, семейството Ви и хората, грижещи се за Вас могат да Ви предоставят помощ и подкрепа.

Анализ на клиничните проучвания

Разбиране на идеята, че България може да е част  от световната система за провеждане на клинични изпитвания, а Клиниката по химиотерапия - равнопоставен партньор в тази система е залегнало в развитието на изследователската дейност още през 90-тте години на миналия век. Огромният авторитет и професионализъм на лекарите изигра важна роля в налагането на клиниката като предпочитан и търсен партньор за подобна високо-квалифицирана дейност.

Начало на клинични изпитвания и внедряване в клиничната практика на нови противотуморни препарати като производните на нитрозоуреята, производни на платината, антиметаболити, противотуморни антибиотици,  хормони, както и структуриране на схеми на комбинирано лечение беше поставено от Проф. Христов- каквато бе и мисията за създаване на клиниката.

Основоположник, организатор и ръководител на клиничните изпитвания е Проф. Черноземски, като негова бе заслугата да се създаде мрежа и в  онкологичните диспансери в страната и благодарение на това в момента страната е утвърден, авторитетен и търсен партньор в света. Принципите, които се следват са: Да се използува максимално добре богатия клиничен опит на лекарите от клиниката,  да се създаде необходимата организационна, териториална и кадрова структура. Специфична квалификация на всички участниции е  обучение за работа според изискванията на добрата клинична практика, осигуряване постоянно и добро  професионално сътрудничество с възложители и договорни изследователски организации.

Ползата за пациента  е модерно и качествено лечение, обезпечаване на диагностичния процес, максимални грижи от квалифициран персонал, за лекаря-опит с нови препарати, приобщаване към световния лекарски елит,   за Клиниката -намаляване на разходите за скъпи    медикаменти, изграждане на добре организирана диагностично-терапевтична инфраструктура, материални придобивки, престиж.

През първите години на утвърждаване,  към 1997г клиничните проучвания бяха 4 с 19 включени болни, през 2000г- 18 със  138 болни, като в  клиниката са провеждани и  продължават в момента  62 клинични проучвания с общо 305 болни от 1-2 до 4-та фаза.

Трудно е също да се калкулират ползите от подобна дейност- на първо място ползата за болните, които имат възможността да получат най-авангардното за света лечение, на второ място удовлетворението на изследователите, че първи са се докоснали до нова молекула с всичките рискове, които те поемат и не на последно място изследователския център, чийто облик пред света се определя от такава авангардна дейност.

За да е ефективно лечението на онкологично болните  през последните години на развитие на онкологичната наука се налагат няколко основни принципа:

Лекарственото лечение на туморите е най-бързо развиваща се и най-авангардна клинична онкологична  специалност. Това поставя и нови изисквания към структурата и персонала на  Клиниката. Болните се лекуват по начини и схеми, неотстъпващи на нито една Европейска клиника. Клиниката е търсен партньор и Главните изследователи са наложени имена в клиничните проучвания с добрата си и качествена работа. Единственото в което отстъпва клиниката са липсата на достатъчна и обособена за това територия за работа по горе споменатите направления. Мечта на клиниката е да се обособи структура за авангардни методи, нови екпериментални разработки и ранни фази на клинични проучвания, което  ще определи клиниката като място за обучение, иновационни методи и технологии- единствения възможен, достоен и подходящ път за развитие на най-старата и най-авторитетна клиника за лекарствено лечение на тумори в страната.