Професор Красимир Нейков, дм

Урологична клиника, СБАЛ по Онкология

Тазовата хирургия при онкологични заболявания изисква дългогодишна практика и натрупани практически умения. От анатомична гледна точка близостта на простатата и пикочния мехур с другите органи в таза при мъжа и жената налага на хирурга прецизност в оперативната техника. Отговорността на опериращият се засилва и от богатото кръвоснабдяване в тази област, наличието на нервни окончания и плексуси, чието запазване осигурява жизненоважни функции на органите в тази област. Близките анатомични взаимоотношения с ректум, матка и влагалище налагат добро познаване на анатомичните граници с оглед намаляване на интраоперативните усложнения. Извършването на оперативни интервенции като радикална простатектомия, радикална цистопростатектомия, предна и тотална тазова евисцерация, както и премахването ен блок на матка и предна стена на влагалище изискват не само класическо инструментално изпълнение. Напоследък се налагат по-съвременнни методики за отпрепариране на тъканите и екзактно кръвоспиране, които значително намаляват оперативното време и кръвозагуба, без това да повлияе на онкологичните резултати.

През последните няколко години в урологичната практика навлязоха различни системи основно свързани с технологии за едновременно прерязване и коагулиране на кървящите съдове. Добре познати са системите „Лигашур”, „Тъндърбийт ” и „Форстриад”. Системата „Лигашур” се използва в урологична клиника от около 5 години. От около 2 години се използва ултразвуков апарат за отворени оперативни интервенции система „Тъндърбийт”.

Тъндърбийт комбинира ултразвук с биполярна енергия, които работят в синхрон. Челюстите на инструмента позволяват равномерно разпределяне на налягането върху тъканите и разпределяне на отделяната сила за разделяне и коагулиране на тъканите.

Намалената оперативна кръвозагуба и оптимално зрително поле върху оперативното поле позволяват безпроблемно отстраняване на тъканите в искания обем. Прецизната ултразвукова технология позволява анатомично отпрепариране на тъканите и предпазване на жизненоважните структури. Бързото навлизане в зоната за операция с минимална кръвозагуба води до значително намаляване на оперативното време. Това прави инструмента един от най-ефективните за момента, използвани в съвременната хирургия. 

 

 

Предимствата на тази система са следните:

Бързо рязане и прецизна дисекция на подлежащите тъкани, което се дължи основно на ултразвуковата енергия, подавана на върха на инструмента.
Подобрено коагулиране на кървящите съдове, за което основно значение има биполярната енергия.

Комбиниране на рязане и коагулация по едно и също време на съдове до 7 мм в диаметър. 

При необходимост може само да се прерязват или коагулират съдовете с натискане на два бутона на дръжката на инструмента

Минимално предаване на топлинна енергия на околните тъкани

Досега в клиниката по урология са извършени 190 оперативни интервенции в малкия таз за период от 5 години. Най-голям процент от тях са радикалните цистопростатектомии при инвазивен карцином на пикочния мехур – общо 103. Радикалните простатектомии при карцином на простатата са общо 87 за този период. Възрастта на болните, при които е използвана едната или друга технология е между 52-79 години. При болните с карцином на простатата стадият предоперативно е определен като Т2Н0М0 при 37 болни, а при останалите 45 – като Т3-Т4НхМ0. При 5 болни са установени клинично увеличени тазови лимфни възли, което се потвърждава и от хистологичния резултат. Оперативният разрез е срединен под пъпа при радикалните простатектомии и долна срединна лапаротомия малко над нивото на пъпа при болните с карцином на пикочния мехур, подложени на радикална цистопростатектомия. При карцином на пикочния мехур задължително се отстранява зоната на урахуса с прилежащият перитонеум, като отстраняването продължава като триъгълник с основа към зоната на външните илиачни съдове. Отпрепарирането на тъканите до илиачните съдове и встрани до ендопелвичната фасция се извършва само с помоща на високотехнологичната апаратура. След това се продължава с тазовата лимфна дисекция и отстраняването на пикочния мехур и простатата. Не сме използвали досега апаратно лигиране на дорзалния венозен плексус. Във всички описани случаи той се лигира с прошивна атравматична лигатура след прерязване на ендопелвичната фасция до нивото на плексуса. Тазова лимфна дисекция по хода на илиачните съдове и в областта на обтураторната ямка е извършена при всички болни. Основно се използват посочените системи, като в редки случаи се използва лигиране на лимфните съдове с лигатура или хемолок клипсове. За отпрепариране на съдовия педикул на пикочния мехур и простатата са използвани само системите за коагулиране и рязане. В редки случаи се налага отделно лигиране с копринена лигатура на вътрешната илиачна артерия. Контролният хемоглобин по време на оперативната интервенция показа стойности под 10 гр/л само при 11 болни. Средната кръвозагуба е в рамките на  250-300 мл вкл. цистопростатектомията и кръвозагубата по време на лимфната дисекция.

Не се открива съществена разлика в качеството на коагулиране и рязане при системата Лигашур и Тъндърбийт. Независимо, че ултразвуковата щипка е с по-тънка и финна захващаща повърхност тя позволява много надеждно кръвоспиране, което намалява постоперативната спешност поради хеморагия до нула. Наблюдавали сме две интраоперативни отваряния на предната ректална стена – единият случай с Лигашур, вторият с Тъндърбийт, което наложи сутура на стената на ректума на два етажа.

През последното десетилетие използването на електрохирургични апарати и устройства широко навлезе в почти всички хирургични специалности.  Изследванията показват, че до 18% от хирурзите съобщават за термични увреждания на околните тъкани. В нашата група болни не сме наблюдавали усложнения от термичен характер като некротични постоперативни фистули, както и увреждания на проходимостта на стомашно-чревния тракт от термично засягане на нервните сплетения в малкия таз.

Безопасната употреба на енергийно-базирани хирургични апарати е в ръцете на хирурга. Разбирането механизма на действие на модерните технологии е от фундаментално за хирургичната практика значение. Използването на посочените технологии за рязане и коагулиране на кръвоносните съдове води до по-гладко протичащ постоперативен период, по-бързо възстановяване на оперираните и дехоспитализация.

ЛИТЕРАТУРА:

1.      Fagotti, A. et al. Randomized study comparing use of THUNDERBEAT versus standard electrosurgery during laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for gynecologic cancer. J. Minim. Invasive Gynecol. 21, 447453 (2014).

2.      Gözen, A. S., Teber, D. & Rassweiler, J. Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis. Minim. Invasive Ther. Allied Technol. 16, 5865 (2007).

3.      Jens J. Rassweiler & Dogu Teber . Advances in laparoscopic surgery in urology

4.      Nature Reviews Urology13, 387–399 (2016).

5.      Porpiglia, F. et al. Contemporary urologic minilaparoscopy: indications, techniques and surgical outcomes in a multi-institutional European cohort. J. Endourol. 28, 951957 (2014).

6.      Vilos, G. & Rajakumar, C. Electrosurgical generators and monopolar and bipolar electrosurgery. J. Minim. Invasive Gynecol. 20, 279287 (2013).

Контакти

Адрес гр.София  Карта
ул. "Пловдивско поле" №6
Тел.:+359 2 8076-299
(от 7:30 до 15:00часа)
Имейл: sbalo@sbaloncology.bg
Обратна връзка
Телефонен указател

Национален Раков Регистър

Национален Раков Регистъррегистрация на новите случаи от злокачествени новообразувания в цялата страна.... научете повече

Main menu en-GB

Scroll to top