От 14 до 16 юни в Боровец се проведе XIV-тата Научна конференция по онкология с домакин УСБАЛ по онкология. Един от лекторите в нея бе д-р Ивелина Панджарова, специалист от Клиниката по медицинска онкология в УСБАЛ по онкология „Проф. Иван Черноземски“. В специално интервю за читателите на Medical News д-р Панджарова отговори на редица въпроси, свързани с лечението на рака на белия дроб и надеждите, които се възлагат на имунотерапията за това онкологично заболяване.
Д-р Панджарова, близо 4000 българи се диагностицират с белодробен карцином всяка година, но 5-годишната преживяемост при това заболяване остава ниска. Кои са най-честите рискови фактори за появата му?
Ракът на белия дроб е на второ място по заболеваемост и на първо място по смъртност. За съжаление петгодишната преживяемост при рака на белия дроб е ниска и това е факт в глобален аспект, тоест не е статистика само за българските пациенти. Основната причина за това е липсата на симптоми в ранната фаза на заболяването. Когато вече се наблюдава изявена клиника, тоест симптоми, много често заболяването вече е в напреднал стадий.
Какво сочат данните за последните една-две години за българските пациенти?
Поради липсата на действащ национален раков регистър, последните актуални данни в национален мащаб са може би от 2013 година. На европейско ниво петгодишната преживяемост за всички видове рак на белия дроб е около 12%, докато нашата страна е с още по-ниски нива.
Каква роля играе наследствеността при рака на белия дроб?
Съществуват видове рак на белия дроб, които имат генетична предиспозиция, тоест се дължат на генетични мутации, т. нар. driver мутации, които активират онкогенезата. В повечето случаи обаче - около 80-85%, става въпрос за заболяване, което е причинено от външни фактори. Основният рисков фактор е тютюнопушенето, което освен до рак на белия дроб може да доведе до развитие на рак на пикочния мехур, на главата и шията и много други.
Въпреки липсата на ранна клинична проява, все пак кои са най-честите симптоми?
Най-честият симптом на рак на белия дроб е кашлицата - тя може да е суха, може да е с експекторация - с отхрачване. Много често има задух. Това са едни симптоми, които често могат да бъдат обяснени с настинка или с типичната кашлица при дългогодишните пушачи. Когато обаче тя не преминава, въпреки лечението, се стига до образна диагностика, която показва рака. Има и пациенти с неспецифични симптоми, като непрекъсната умора, затруднения с извършване на ежедневните дейности, редукция на теглото. Много често подценяването на тези оплаквания води и до забавяне на диагностиката и лечението.
Все по-големи надежди се възлагат в имунотерапията в лечението на рака на белия дроб - какви са новостите в тази сфера?
Действително имунотерапията промени много нашето мислене като онколози и целият “пейзаж” на лечението на редица онкологични заболявания. Проблемът с имунотерапията е, че при едни пациенти тя действа много добре, действа за дълго време и ние постигаме трайни ремисии дори при пациенти в четвърти метастатичен стадий. Клиничните проучвания обаче показват около 50% честота на отговор, което означава, че само половината пациенти са отговорили на терапията, тоест има една група пациенти, при които има резистентност и те не отговарят на терапия. Ние оставаме длъжници именно на тези пациенти.
Ясни ли са причините за тази липса на отговор от имунотерапията при част от пациентите?
Съществуват няколко хипотези. Според едната, при пациенти, които имат вече споменатите driver мутации, имунотерапията няма никакъв ефект. Поради това е много важно да не се пристъпва към лечение на рака на белия дроб с имунотерапия преди изследване на биомаркери. Един позитивен за EGFR мутация пациент няма да отговори на имунотерапия, въпреки че може да има експресия на PD-L1 над 50%, което е предиктивен маркер зза отговор към имунотерапия. Наличие на EGFR мутация винаги се лекува с таргетна терапия, защото имунотерапията няма да има ефект.
Кога е препоръчително да се прилага тя - преди или след операция?
На този етап имаме реимбурсация за имунотерапия от НЗОК в метастатичен и в адювантен аспект, тоест следоперативно. Разполагаме с терапия, подходяща при пациенти с експресия над PD-L1 над 50%. Тя се прилага при пациенти с радикална резекция, преминали стандартната адювантна химио и лъчетерапия, ако се е налагало такава. Поддържащо лечение с имунотерапия се прилага в рамките на една година. Очакваме регистрация на нов медикамент в адвювантен план, независимо от експресията на PD-L1, тоест ще имаме още един инструмент за лечение следоперативно. В момента текат клинични проучвания в неоадювантен и периоперативен аспект, но все още нямаме регистрация на терапията от Европейската лекарствена агенция и съответно реимбурсация от НЗОК.
До какви ремисии води приложението на имунотерапията при рака на белия дроб?
При пациентите, при които постигаме отговор, много често той е дългогодишен. Имам пациенти, при които е постигната 5-годишна ремисия, но трябва дебело да подчертая, че лечението е мултидисциплинирано. Тоест, в Клиниката сме постигнали този резултат, защото сме комбинирали имунотерапия с локален метод, най-често с лъчетерапия - колегите лъчетерапевти ни помагат много в тази област.
Каква е ролята на биомаркерната диагностика при рака на белия дроб?
Ролята на биомаркерната диагностика е ключова преди започване на терапия при рака на белия дроб. При някои локализации можем да си позволим да започнем лечение, изчаквайки резултата от молекулярно генетичния анализ, но при рака на белия дроб първо трябва да го получим. В зависимост от него лечението на недребноклетъчния рак на белия дроб може да е много различно - можем да приложим таргетна терапия в таблетна форма, химио или имунотерапия. Често не успяваме да извършим всички анализи, който искаме, защото от биопсията може да е придобито много малко количество витален материал или както казват патолозите “Tissue is the issue”, а всяко едно изследване има изискване за определен брой витални клетки. В такива случаи патолозите трябва да приоритизират и да решат кое е най-важното - тогава е от съществено значение да разберем дали пациентът е EGFR позитивен или не. За съжаление тези изследвания все още не се поемат от НЗОК и някои от биомаркерите се заплащат от пациентите. Въвеждането на NGS (next generation sequencing) би улеснил много процеса, тъй като едномоменно може да изследва наличието на всички таргитируеми мутации, като по този начин запазваме и туморен материал. Изключение от този метод прави PD- L1 експресията, която се оценява имунохистохимично. Виждала съм по време на обучения в чужбина в центрове за рак на белия дроб утвърдени от тяхната здравноосигурителна система NGS панели от 10-15 гена, които струват около 300-400 евро. Информацията от тях помага много на специалистите за това как да съставят своята терапевтична стратегия още при първата среща с пациентите.
Автор: Полина Тодорова